新农合制度十年观察：政府从撑船到掌舵

　
　徐鹏飞绘
 

　　本报记者 白剑峰

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　　"番禺模式"的特点是政府花钱购买服务，委托商业保险公司经办新农合支付业务，而不动用新农合基金

　　每天早晨8点，陈平都会准时来到广州市番禺区南村医院，在新农合住院窗口接待患者。

　　3年前，他毕业于广州医学院临床专业，大专学历。他没有选择当医生，而是选择了中国人寿广州分公司的一个新职位——驻院代表，主要职责是监督新农合资金使用情况。

　　为了防止有人套取新农合资金，他每天坚持早晚两次例行查房，有时还会搞夜间突袭式查房。一是核实病人真实身份，二是查看是否有"挂床现象"。有一次，他发现一个可疑的病人，没带身份证，也记不住自己的生日，还听不懂粤语。在陈平的再三追问下，病人不得不承认是借用老板的身份证冒名住院。

　　像陈平这样的驻院代表，公司规定每半年轮岗一次，以免和一家医院形成"利益同盟"。

　　温醒是陈平的大学师兄，先后当过10多家新农合定点医院的驻院代表，如今担任广州番禺区人寿支公司新农合服务管理中心副主任。他说："驻院代表就是要看紧新农合的每一分钱，避免医院用不正当的手段套取资金。"

　　在当驻院代表期间，他每天都要在电脑上查看患者的用药情况，一旦发现异常，立刻调取病历，并要求医生说明情况。如果确属违规，在结账时拒绝支付。根据公司规定，医院在诊疗中如果使用自费药，必须经病人或家属同意，签订《自费项目确认书》后，方可使用，否则就会被认定为违规。另外，他们还对新农合基金运行中的异常数据进行日报和周报，每月做一次预警分析。

　　中国人寿广州分公司团体业务部副总经理龙莉说："保险公司有一支专业队伍和一套成熟的监管制度，可以提升新农合的管理水平。如果政府部门来办这些事，成本要高得多。"

　　2004年底，番禺区政府只有5名专职人员管理新农合基金。随着新农合筹资标准不断提高，基金总量不断增大，基金管理任务越来越重。经过测算，如果政府再扩大编制、增加人员、开发软件，一次性投入需要1200万元，以后每年的运转经费也要数百万元。

　　2005年初，广州番禺区确定了"政府主导、卫生部门监管、保险公司承办、信息化操作"的模式。区政府每年向中国人寿保险公司番禺支公司支付355万元的管理费，确保新农合基金全部用于参合农民。这种模式有效解决了政府经费不足、人员不足、管理不到位的问题。

　　从2005年到2012年，广州市番禺区的新农合人均筹资标准从100元提高到430元，新农合年基金总量从5800万元增加到2.26亿元。

　　新农合基金交给保险公司，会不会被侵吞？广州番禺区卫生局副局长冯秀芳认为，这种担心是多余的。因为新农合基金严格按照"收支分离、管用分开"的原则，采取财政专户储蓄、保险公司专款专用、报销资金财政直接拨付给医院的管理办法，形成了定点医疗机构、保险公司、卫生部门和财政部门相互制约、全程监督的机制，从制度上和流程上堵塞了基金管理的漏洞，实现了"筹钱的不管钱，管钱的不用钱，用钱的不见钱"。"保险公司的所有人员都是零现金操作，只见账不见钱，新农合报销款核定后，由财政专户直接打到医院账户上。"龙莉说。

　　专家认为，"番禺模式"的特点是政府花钱购买服务，利用商业保险公司的服务平台，委托商业保险公司经办新农合支付业务，而不动用新农合基金，双方形成了一种契约式关系，真正实现了"管办分开"，节约了管理成本。

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　　"太仓模式"的特点是利用基本医保基金购买商业大病保险，放大基本医保的效用，减少参保居民的灾难性医疗支出

　　江苏省太仓市在全国百强县(市)中位居前列，其新农合和城镇居民医保统一合并为城乡居民医保。从2011年开始，太仓市利用基本医保基金购买商业大病保险，建立起覆盖职工与城乡居民全体参保人群的大病保险制度。

　　此前，太仓市职工医保、城乡居民医保的政策范围内报销比例分别达到92.3%、66.5%，实际报销比例为80.41%、58.2%，职工与城乡居民患大病人群的实际报销比例为75.8%、55.7%。由于大病医疗总费用较高，患者个人负担较重。为此，太仓市按照职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，从基本医保基金中切出一小部分，建立起覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度，职工与城乡居民享受同等的大病保险待遇。

　　太仓市医保管理部门通过招标方式，选定中国人民健康保险公司作为承保机构。该公司按照招标确定的保险方案、服务标准以及资源投入标准等提供大病保险经办服务，并承担盈亏风险。

　　2011年，太仓市大病保险筹资总额为2035万元，只相当于当年医保基金累计结余的3%。参保群众住院全年累计发生的医疗费用通过基本医保报销后，个人所需承担的医疗费用在1万元以上的，根据费用分段，由大病保险基金按照53%—82%的比例报销，费用越高，报销比例越高，且上不封顶。

　　自2011年4月到2012年3月底，大病保险制度实施一年以来，共有3053名参保群众获得大病保险再次补偿，其中职工1581人、城乡居民1472人，占总参保人数的3.5‰；补偿金额1760万元，其中职工780万元、城乡居民980万元。职工与城乡居民大病患者的实际报销比例分别达到81.0%和70.1%，在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。

　　由于大病保险制度在设计过程中采取高费用、高保障理念，因此对于少数高额医疗费用患者作用明显，有效缓解了因病致贫、因病返贫问题。例如，有一名癌症患者的单次住院总费用达到47.8万元，按基本医保政策，个人需负担15.5万元，经大病保险再次补偿10.4万元后，个人只需要付5.1万元，实际补偿比例接近90%。

　　实践证明，利用基本医保基金购买大病保险，提高了参保人群高额医疗费用的补偿比例，放大了基本医保的效用，减少了参保居民的灾难性医疗支出，强化了社会互助共济的功能，实现了多方共赢。

　　在经济学上，有一个"帕累托改进"原理。即在不减少一方的福利时，通过改变现有的资源配置而提高另一方的福利，符合这一性质的调整被称为"帕累托改进"。"太仓模式"体现了"帕累托改进"的特点。

　　专家建议，在医保基金结余率较高的情况下，有关管理部门应改变"以确保基金安全为核心"的观点，积极控制和减少基金结余，逐步提高基本医保最高支付限额，用于支持群众看大病。

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　　让商业保险公司经办新农合业务，是政府利用市场机制购买公共服务的有益尝试，也是实现管办分开的重大探索

　　2011年，全国新农合基金总量超过2000亿元。据不完全统计，我国已有128个县(市)推行商业保险公司参与经办新农合支付业务，主要集中在东部和中部地区，如江苏江阴、河南洛阳、福建晋江、广东湛江等。

　　在总结各地经验的基础上，2012年5月，卫生部、保监会、财政部、国务院医改办联合制定下发了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》。这一政策的出台，对于商业保险机构经办新农合服务产生了积极的推动作用。

　　卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷认为，保险公司参与新农合经办，是政府利用市场机制购买公共服务的有益尝试。在新农合经办方面，政府部门要由"撑船"变为"掌舵"，把重点放在规则制定和监督管理上。

　　河南省郑州市卫生局局长顾建钦说："让保险公司经办新农合支付业务，是实现管办分开的重大探索。政府不再养人办事，而是花钱办事，既节约了经费，又提高了效率。"

　　四川大学公共卫生学院毛正中教授认为，商业保险机构参与新农合管理主要有两种形式，一种是"委托型"(如番禺模式)，另一种是"取代型"(如湛江模式)。"委托型"就是政府通过市场购买服务，委托有资质的商业保险公司具体经办。换句话说就是"服务外包"，即利用商业保险公司的服务平台，有效地提供各项经办服务。从国际经验来看，"服务外包"是提供公共服务的一种趋势。引入商业保险承担新农合经办服务，同时进行严格的监管，一方面减轻了政府负担，另一方面提高了运作效率。同时，商业保险也开辟了业务增长的新领域，因而可以实现共赢。

　　据调查，保险公司在参与新农合支付业务中，缴费及补偿水平都是由地方政府确定的，保险公司在具体运行中难以赢利，通常保本经营，甚至还要补贴管理费用，只能寄托于农村保险市场开发的潜在附加效益，不利于此项业务的长远发展。

　　卫生部新农合技术指导组专家、江苏省农村卫生协会副会长夏迎秋认为，无论是政府经办新农合管理，还是保险公司承担新农合支付业务，都需要管理经费。因此，政府应研究确定新农合经办费用标准和来源，各级财政应建立新农合管理经办的专项支出安排，用于新农合日常管理，并研究制定保险业参与新农合的基准管理费率。同时，政府还应给予参与新农合支付业务的保险公司税收优惠支持，鼓励保险公司更积极地参与新农合制度建设。而保险公司则应提升业务管理能力，健全经办网络，加强风险管控，促进新农合制度健康发展。

????(文章来源：中国网)