医改就是做好“药改”

两会在即，医改再次引起诸多代表、委员的关注，尤其是在医改进入深水区的关键年头，核心利益的触动和体制弊端的变革无不以“药改”为中心。

药品安全，企业是责任主体

“药改”迫在眉睫。

国家药监局统计资料显示，2011年，该局共收到全国人大常委会办公厅和全国政协提案办转来的建议、提案298件，同比增长34.23%。

今年两会前夕，国务院印发了《国家药品安全“十二五”规划》(下称《规划》)，这是我国第一步关于药品安全的独立规划，被认为是全面指导“十二五”时期药品安全工作的纲领性文件。

“政策制定者要充分考虑产业发展的需要，从投资、出口、利好政策等多个方面对医药产业资源进行整合。”全国政协委员、中国协和医科大学教授蔡国斌在接受《中国经济周刊》采访时表示，医药行业不应该产生垄断企业，而应该促进中小企业的发展，以形成更为积极的市场竞争。“更重要的是在竞争的态势下降低药价，减少中间环节，使药厂开放外销途径，加强政府招标采购，以促进医药企业的转型和发展。”

“目前，我国有上万家药品生产和流通企业，规模小，监管难，研发和国际竞争力弱，必须走结构调整、产业整合的道路。”医改专家、北京大学中国经济研究中心副主任李玲在接受《中国经济周刊》采访时表示，目前，我国通行基本药物制度，实行统一招标采购，正是用市场化手段推动医药产业整合的有效办法。“在整合过程中，必然会有一些竞争力弱、规模小的企业淘汰，这是市场经济的必然要求。”

除了鼓励，还应该管制。根据《规划》，“十二五”期间，药品安全法律法规会得到进一步的完善和加强，例如，完善执业药师法、修订《药品管理法》等。

全国人大代表、农工党北京市委副主席顾晋对《中国经济周刊》表示，目前，国家对药品生产源头、药品从药厂向使用单位的正向流通过程的管理都很规范，但对于过期药品处理及药品回收尚存在空白。“除了正向流通的顺畅，还应该防范‘溢流’，否则就会留下亡羊补牢的遗憾。”

据顾晋介绍，过期药的回收主要由药厂通过药店自发进行，缺乏管理机制。另外，一些医院门口时有私贩回收药品。“假如这些药品通过不规范的渠道再次进入流通领域，将为药品安全带来很多隐患。”为此，顾晋建议，对过期药品的回收应出台一些规范性管理制度。

“目前，我们的一些法律、法规还不是很健全，食品药品安全仍处于风险高发期，如何做好食药安全工作仍是艰巨的任务。”全国政协委员、中国疾病预防控制中心艾滋病首席专家邵一鸣在接受《中国经济周刊》采访时表示，落实药品安全责任应该是重中之重。

根据《规划》，药品安全责任将按照“地方政府负总责，监管部门各负其责，企业是第一责任人”的要求，开展企业信用等级评价，监管部门建立部门协调、责任评价和信息共享机制，地方政府建立完善考核评价和责任追究机制。

邵一鸣认为，如《规划》所示，要进一步提高监管的科学性，把责任主体归回企业，而非政府全盘包揽。另外，“目前，很多药企也开始走国际化道路，如能通过官方牵线，推动产业升级、整合，提高产品质量，则可以减轻监管压力，提高监管效率。”

蔡国斌认为，《规划》已经为新时期的“药改”提供了很好的方向和思路，但他提醒说，“不要忘记，队伍建设非常重要，否则谁去落实？”

蔡国斌认为，推进专职化的药品检查员队伍建设至关重要，应该深化药品行政审批制度改革，完善政府投入经费保障机制，加强基层、边远地区和少数民族地区药品安全保障能力建设。“只有队伍健全到位了，《规划》才能落到实处，显现出效果来。”

“最低价中标”是错误导向

近年来，我国一直在推行基本药物制度，这一制度是对基本药物目录制定、生产供应等多个环节实施有效管理的制度。制度制定的初衷是改善目前的药品供应保障体系，保障人民群众的安全用药。

李玲认为，长期以来，我国已经形成了一个寄生在药物流通产业链上的既得利益群体。“实行基本药物招标采购，一部分企业、流通环节以及部分医务人员的利益都受到了损害，这也为改革增加了难度。”我国医疗卫生制度正在快速变动中，特别是我国医药行业还处在“小、散、乱”的初级发展阶段，医疗服务体系还没有实现公益性，实行基本药物制度的许多外部条件还不完善。“当前人们感受到的一些问题，实质是医药产业和医疗服务体系长期积累的问题在基本药物制度上的表现。”李玲表示。

虽然我国已经建立了医疗保障体系，但是不可忽视的现实是，“我国的医疗保障效率还不高，医疗服务和药物供给的结构不合理，适宜技术、适宜药物供给不足，过度用药、不合理用药非常严重。”李玲说，所以，“我国的基本药物制度，不能只看减轻了患者多少负担，更重要的是看在推进适宜用药、转变医学模式、提高和规范药物质量方面起到的深远作用。”

另外，我国基本药物制度还起着撬动医疗卫生改革的作用。“通过实施基本药物制度，解决医院的过度医疗、以药养医问题，扭转医生激励机制。”李玲发现，从我国多年医改历程和基层医改经验来看，只有从取消以药养医入手，才能最有力地撬动各方面改革。

李玲认为，以药养医是当前医生激励机制扭曲的最大表现。“特别是医保扩面提标之后，药物费用迅速增加，只要还留着一个药物加成的口子，医院就有各种办法推高药物成本。基本药物制度，不仅仅是零差率，更是挤出了药品流通环节的水分。”

李玲认为，基本药物制度推行以来的弊端，除了因为工作不到位、改革进展不平衡之外，主要是由于旧体制机制同基本药物这项新制度不适应。“例如，一些药物供应不上，有的是因为生产和配送企业规模太小，有的是因为少数企业凭借垄断地位不接受招标，这都需要进一步深化改革来解决。”

近年来，实施基本药物招标制度已在全国全面展开，但随之产生的问题也层出不穷，其中，最突出的当数“双信封”制(即企业分别编制经济技术标书和商务标书，同时投)带来的“唯低价是取”的弊端。

“‘最低价格中标’是错误导向。”中国医药企业管理协会会长于明德对《中国经济周刊》说，目前基药招标推行的“双信封”其实就是单信封，关键词是——“低价”。为此，中国医药企业管理协会起草了《生产企业综合评价指标体系》，希望用其取代目前的“双信封”制度。“目前方案已经递交给卫生部，转交医改办评审。”

支付手段改革很重要

2009年4月6日，国家公布新医改方案，至今，“三年过渡期”已经结束，评点阶段性成果，“以药补医”再次成为焦点。

其实，无论是虚高的药价还是紧张的医患矛盾，无论是公立医院改革还是药品招标制度的变化，其中最重要的关键点都是梳理清楚医和药的关系。

“‘以药补医’是我们过去的政策和制度长期实施所致，不可能仅通过一种行政手段、一纸文件就能革除。”医改专家组成员、北大光华管理学院刘国恩教授在接受《中国经济周刊》采访时表示，“以药补医”只是医疗体制下形成的一种结果、一种表现形式。“我们需要对现行机制和体制进行改革，从而实现不以药品收入来补偿其他医疗服务。要解决‘以药补医’问题，必须通过机制变革，促进医生行为和患者就医模式的合理改变。”刘国恩说。

对此，启动支付手段改革至关重要。“只有把支付问题理清楚了，医生收入和药品收入的账才能分清楚。”刘国恩认为，必须探索按病种、按人头、总额预算等措施，并寻找医患双方在提供医疗服务过程中利益相融的价格机制和支付手段，才能真正解决“医药分家”的问题。

“当然，解决支付问题的前提是实行公立医院体制改革。”刘国恩指出，支付手段改革和公立医院体制改革必须同时启动，才可能大幅度提高医疗服务的供应能力和品质水平，以更好地满足国民不断增长的医疗服务需求。

“如果医务人员的收入分配制度不能充分体现医务劳动与收入分配的关系，医护人员就会失去动力提升其服务的效率和价值。如果公立医院的事业单位性质不改、行政化体制不动的话，就无法把支付手段的效率目标和医生、医院的服务积极性连起来。”刘国恩建议说，医疗保险的支付制度必须要和医生收入分配制度等医师管理制度结合起来进行改革，这是下一步医改最核心的部分。

刘国恩的建议得到了社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏的认同，朱恒鹏在接受《中国经济周刊》采访时表示，“医保付费是很好的方式，但是节约下来的钱该归谁？”

朱恒鹏认为，在医保付费机制改革、打包付费的情况下，医生通过规范治疗节约下来的剩余价值，应该由医院享有收入分配自主权以及人事自治权。“院长和医生都要有自由选择权。这就可以理顺两者之间的关系，医疗分配体制改革也就能够发挥作用。”

在朱恒鹏看来，公立医院改革不仅要有顶层设计，更要有坚持摸着石头过河的原则。“要脚踏实地、了解国情、了解基层。公立医院改革要向下看。改革方案要因地制宜，允许各地探索实践不同的改革模式，不能采取一刀切。”

医改专家和两会代表、委员们期望着，通过参政议政的方式提出自己的观点和建议，并引起有关部门的重视和理解，从而解决问题，推动“医改”走向更深层的变革。